Questionnaire Multirisques Immeubles Le proposant Personne physique Personne morale Qualité Statut juridique N° SIRET Nom et prénom ou Raison sociale * Email * Adresse 1 * Adresse 2 Code postal * Ville * Le risque à assurer Adresse si différente Code postal Ville Superficie totale développée Date de la construction de l'immeuble * Avant 1980 Après 1980 Usage du bâtiment * Habitation Bureaux Vacant Y a-t-il des commerces pour plus de 50% de la superficie totale ? * Oui Non L’immeuble est-il vide pour plus de 50% de sa superficie ou en travaux * Oui Non Les antécédents Etes-vous actuellement assuré * Oui Non Si oui auprès de quelle compagnie : Avez-vous fait l’objet d’une résiliation par les assureurs * Oui Non Avez-vous déclaré plus de 5 sinistres au cours des 36 derniers mois * Oui Non Montant et nature du plus gros sinistre * Le proposant déclare que l’immeuble objet de la présente demande de tarification * N’est pas un risque agricole, n’est pas frappé d’alignement ou d’expropriation, ne fait l’objet d’aucun arrêté de péril ou d’insalubrité, n’est pas situé dans une zone inondable forte ou dans un quartier prioritaire, ne comporte pas des entrepôts ou des activités de vente ou de fabrication de matières dangereuses, n’abrite pas des activités de nuit, est situé en France métropolitaine hors Corse et DOM-TOM. Case à cocher * Je certifie exactes et sincères les déclarations ci-dessus. Je reconnais également que toute fausse déclaration pourrait entraîner la nullité du contrat ainsi que la déchéance des garanties en cas de sinistre. * Je reconnais (protection des données à caractère personnel) : être informé(e) que l'ensemble des informations sont recueillies par le site SOS Assurance Immeubles de la société ARCOL ASSURANCES en sa qualité de responsable de traitement. Elles font l'objet d'un traitement informatique nécessaire à l'établissement de ma demande de proposition d'assurance et ont pour finalité la vérification de l'adéquation du contrat d'assurance proposé à vos besoins. Conformément au Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 et à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, d'effacement et de portabilité des données vous concernant ainsi que du droit de demander la limitation du traitement ou de vous y opposer. Vous pouvez exercer ces droits en adressant une lettre simple à ARCOL ASSURANCESProtection des Données91 Rue de Faubourg Saint Honoré75008 PARIS ou un courriel à l'adresse : contact-arcolassurances.fr Vous disposez également du droit d'introduire une réclamation auprès de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) à l'adresse suivante : 3 place de Fontenoy, 75007 Paris. Pièces à fournir obligatoirement après réception du devis pour valider le futur contrat : photos du site : façade et entrée montrant les protections, relevé de sinistralité sur les 36 derniers mois RECEVOIR MON DEVIS Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. Δ
