Questionnaire d'assurance multirisque professionnelle QUESTIONNAIRE D'ASSURANCE MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE (servant de base à l'établissement d'un éventuel contrat) Raison sociale * Adresse * N° SIRET Téléphone * e-mail * Activité principale * Activité(s) secondaire(s) Le proposant En nom propre : Nom Prénom En société : Raison sociale : Représentée par Fonction Date de naissance Adresse personnelle Téléphone * e-mail * Êtes-vous ? * Propriétaire des murs Locataire des murs Copropriétaire Propriétaire du fonds Locataire du fonds Si vous êtes locataire des murs et/ou du fonds, votre bail comporte-t-il? * Une clause d'exonération de la responsabilité locative Une clause d'assurance pour le compte du propriétaire Une clause de renonciation à recours Si oui : * Contre le bailleur Contre le preneur Réciproque Contre le bailleur et ses assureurs Contre le preneur et ses assureurs Réciproque et contre leurs assureurs *joindre obligatoirement copie du bail Si le souscripteur est différnt de l'assuré, précisez: Nom, Prénom et/ou raison sociale Représentée par Fonction Date de naissance Adresse personelle Téléphone e-mail Quelle est votre ancienneté dans la profession ? * S'agit-il pour cet établissement d'une création ? D'une reprise ? Avez-vous subi une fermeture administrative concernant : Cet établissement Un autre établissement Avez-vous fait à ce jour l'objet d'une procédure collective * Oui Non Avez-vous faite à ce jour l'objet d'une interdiction à gérer * Oui Non Désignation des lieux Surface totale des locaux à assurer * dont dépendances * Le % de matériaux durs est-il supérieur à 80% dans la construction * Oui Non Dans la toiture * Oui Non Année de construction de l'immeuble * * L'immeuble se situe en centre ville En zone industrielle L'immeuble est-il à plus de 300m de toute zone habitée * Oui Non Êtes-vous le seul occupant de l'immeuble * Oui Non Sinon, quelles sont les autres activités contigues Antécédents d'assurance Le risque a-t-il été assuré au cours des 36 derniers mois * Oui Non Si oui, Précédente compagnie N° de police Si résilié compagnie : Date Motif Avez-vous subi des sinistres au cours des 36 derniers mois ? * Oui Non Si oui : Nature Date Montant Indemnisé Garanties souhaitées Capitaux demandés Incendie bâtiment ou risques locatifs Marchandises Matériel et agencements Objets confiés Informatique Reconstitution d'archives Vol et vandalisme sur bâtiment *Veuillez remplir l'encadré ci-dessous pour la garantie Vol Marchandises Matériel et agencements Objets confiés Reconstitution d'archives Espèces en tiroir caisse ou en coffre Transport de fonds à la banque Bris de glaces et vitres Objet de miroiterie extérieurs Objets de miroiterie intérieus Bannes et stores Enseigne lumineuse placée à + de 4 m du sol Dommages électrique aux appareils Contenu des congélateurs Bris de ma chine sur matériel informatique Sur matériel de bureau ou de commerce Dégâts des eaux sur bâtiment Marchandises Matériel et agencements Objets confiés Reconstitution d'archives Pertes d'exploitation *À remplir pour la garantie Vol Description des protections mécaniques :Devanture y compris porte d'entrée : Rideau métallique plein, à lames, à enrouleur Grille extensible ou à enroulement placée à l'intérieur de la devanture Grille extensible ou à enroulement placée à l'extérieur de la devanture Panneaux grillagés ou volets Verre anti-effraction (20mm minimum) Verre feuilleté Film de protection Porte avec serrure A2P Absence de protection Fenêtres, impostes et autres ouvertures : Barreaux espacés de moins de 12cm Rideaux métalliques Volets métalliques Volets en bois Verre anti-effraction (20mm minimum) Absence de protection Description des protections électronique : Alarme incendie reliée à un centre de télésurveillance Alarme anti-intrusion agrée APSAD Autre alarme Télésurveillance Avec intervention Oui Non Contrat d'entretien Oui Non Nombre d'extincteurs Distance du centre de secours le plus proche : Gardiennage Oui Non Habitez-vous sur place ? Oui Non Date de la dernière visite de la Commision de sécurité : Les installations électriques ont-elles été vérifiées par un organisme agréé Responsabilité civile Nombre d'employés Livraison à domicile Oui Non Vente sur foires ou marchés Oui Non RC après livraison Oui Non Intoxication alimentaire Oui Non Responsabilité civile propriétaire d'immeuble Oui Non Responsabilité civile Hotelier maxi 3* Oui Non RAPPEL DE LA REGLE PROPORTIONNEL DES CAPITAUX La règle proportionnelle des capitaux prévue à l'Article L 121.5 du Code des Assurances est applicable Dérogation conditionnelle à la règle proportionnelle: A défaut d'estimation préalable s'il est constaté au moment d'un sinistre, une insuffisance d'assurances n'excédant pas 15% de la valeur déclarée? les Assureurs renonceraient à l'application de la règle proportionnelle. Si cette insuffisance excède 15% des valeurs des existants déclarés, la dérogation à la règle proportionnelle devient sans objet. Mémo des pièces à fournir Copie du précédent contrat et du dernier avis d'échéance Extrait K Bis ou registre des métiers Copie du bail Photos intérieur et extérieur du local Certification Q4 extincteurs - Q5 RIA - Q17 désenfumage - Q18 installations électriques - Q19 thermographie infrarouge ou attestation de vérification des extincteurs et une attestation de conformité de l'électricité (Ex: APAVE) obligatoire pour commerces de bouches Relevé de sinistralité du précédent assureur sur les 36 derniers mois Je soussigné, * agissant en qualité de * Je certifie que toutes les déclarations ou réponses faites au présent questionnaire pour servir de base à un éventuel contrat, qu'elles aient été écrites par moi ou par un tiers, sont sincères et, à ma connaissance, véritables. Je déclare ne pas ignorer que les articles L 113-8 et L 113-9 du Code des Assurances sont applicables si, dans l'application du risque, l'Assureur a été induit en erreur par suite de fausses déclarations intentionnelles ou non intentionnelles de sa part. Je reconnais, en outre, avoir pris connaissance des Conditions Générales et Conventions Particulières du contrat proposé. Fait à * le * RECEVOIR MON DEVIS Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. Δ
